DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 21 e 47 T.U. – D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________________ il _________________
residente a _______________________________________________________________________
in Via _______________________________________________ n._________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.p.r. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità
DICHIARA
•	che il sig./la sig.ra ______________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________ il _____________________
residente a _________________________ in Via/Piazza __________________________________
è deceduto/a a __________________________________________________il ________________
•	che il suo stato civile era (barrare la casella che interessa)
libero
nubile/celibe
coniugato/a con _________________________________________________________________
vedovo di ______________________________________________________________________
•	che è stata / non è stata pronunciata sentenza di divorzio passata in giudicato
•	che è stata / non è stata pronunciata sentenza di separazione personale addebitata al coniuge superstite
lasciando a succedergli/legando per disposizione testamentaria i signori:
(indicare per ogni erede cognome, nome, data e luogo di nascita e relazione di parentela)
Cognome e Nome	Luogo e Data di Nascita	Grado di Parentela	

			

			

INOLTRE DICHIARA CHE: 
•	tutti gli aventi diritto sono maggiori d’età ed hanno piena capacità giuridica e di agire. 
•	che tutti gli aventi diritto non sono incorsi in cause di indegnità a succedere. 

•	che il testamento del ……………………… è l’ultimo testamento valido e non impugnato;

•	che all’infuori dei suddetti non vi sono altri eredi legittimi o riservatari aventi diritto per legge alla successione.

Luogo e data, __________________________ 
Il/La Dichiarante

___________________________________

SPAZIO RISERVATO ALL'AUTENTICA DELLA SOTTOSCRIZIONE
Attesto ai sensi dell’art. 21 D.P.R. 445/2000, l’autenticità della firma apposta in mia presenza 
dal Sig./Sig.ra____________________________________________________________________
nato/a a _________________________________________________________il ______________
identificato/a mediante documento___________________________________________________
rilasciato il ____________________ da ______________________________________________

Bellusco, _____________________

Firma del pubblico ufficiale

_____________________

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L’informativa completa è disponibile presso gli sportelli degli uffici o sul sito internet del comune all’indirizzo: www.comune.bellusco.mb.it